■ 노동위원회규칙 [별지 제9호의3서식]
부당노동행위 구제 신청서
근로자	성 명	(생년월일: , 성별 )
	주 소	☎
노동조합	명 칭					대표자
	소 재 지	(☎ : )
사용자	사업체명				대표자
	소 재 지	(☎ : )
	부당노동행위 사 업 장	- 사업장명 : - 소 재 지 : - 대 표 자 : 직위 및 성명 ※ 부당노동행위가 있었던 당시의 사업장과 본사가 다른 경우 기재
신청 취지		1. 2.
신청 이유 (별지 기재 가능)		「노동조합 및 노동관계조정법」 제81조 제( )호 위반 제( )호 위반 제( )호 위반		1. 부당노동행위 경위 2. 부당한 이유 ※ 관련 입증자료가 있는 경우 별첨 가능
위 근로자 또는 노동조합은
「노동조합 및 노동관계조정법」제82조와 노동위원회규칙 제39조에 따라 부당노동행위 구제를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ○○지방노동위원회위원장 귀하
구비서류			없음(다만, 대리인이 신청한 경우 대리인 선임 신고서, 위임장, 직무개시등록증 등)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					행 정 관 청
	부당노동행위 구제신청서 작성							▶	접수 (지방노동위원회)
									▼
									심판위원회 구성
														·
									▼
									심판위원회 개최
									▼
	판정서 통보		◀						판정서 작성