■ 임금채권보장법 시행규칙[별지 제7호의2서식] <개정 2020. 8. 12.>
체불 임금등ㆍ사업주 확인서 발급신청서 (앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간 3일
①신청인	성명		주민등록번호
	주소 (전화번호: ) (휴대전화번호: ) (전자우편주소: )
	근무기간
	지급받지 못한 임금등의 총 금액
②대상 사업주	사업장명		사업자등록번호
	성명		법인인 경우 실제 대표자의 성명
			법인인 경우 명의 대표자의 성명
	소재지
	사업의 종류		사업기간
③적법한직상 건설사업자 (대상자인 경우에만 해당)	사업장명		사업자등록번호
	성명(법인인 경우에는 대표자 성명)
	소재지
	사업의 종류		사업기간
신청	④신청내용
	⑤사용용도
	신청부수
「임금채권보장법」 제12조제1항 및 「임금채권보장법 시행규칙」 제9조의2제1항에 따라 체불 임금등 및 체불사업주의 확인을 신청하오니, 체불 임금등ㆍ사업주 확인서를 발급해 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청인 : (인) ○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤쪽)
작성방법
①"신청인"란에는 신청인의 성명 등의 인적사항과 지급받지 못한 임금등을 적습니다. 다만, 대상 사업주가 동일하여 여러 명이 함께 신청하는 경우에는 대표 신청인의 인적사항을 적고, 그 밖의 신청인은 고용노동부장관이 정하는 별도 서식에 따라 해당 인적사항과 지급받지 못한 임금등을 적어 제출합니다. ②"대상 사업주"란에는 대상 사업주의 사업장명 및 소재지 등을 적습니다. ③"적법한 직상 건설사업자"란은 「건설산업기본법」 제2조제7호에 따른 건설사업자가 아닌 공사도급의 하수급인에게 고용되었던 경우에만 작성하고, "적법한 직상 건설사업자"는 「건설산업기본법」 제2조제7호에 따른 건설사업자가 아닌 해당 사업주(무면허 하수급인)에게 하도급을 주었던 「건설산업기본법」 제2조제7호에 해당하는 건설사업자를 말합니다. ④"신청내용"란에는 "○○○○년 ○월 ○일 소(訴)를 제기한 체불임금 진정(고소)사건과 관련된 체불임금 및 체불사업주 내역" 으로 적습니다. ⑤"사용용도"란에는 "법률구조용"으로 적습니다.
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				지방고용노동관서
	신청서 작성				▶	접수(민원실)
						▼
						체불임금 및 사업자 등 확인 (근로개선지도과)
						▼
	통보	◀				결재(청장ㆍ지청장)